Inscripciones / Ficha de Inscripción     Nombres: *   Apellido Paterno: *   Apellido Materno: *   Profesión *   Especialidad: *   Dirección de Contacto: *   Calle: *   NºDpto.: *   Comuna: *   Ciudad: *   Pais: *   Lugar de Trabajo: *   Teléfono de Contacto: *   Teléfono Movil: *   Fax:   Email: *   Inscripción (Marcar su opción en recuadro)     Asistentes Nacionales   Asistentes Internacionales Socios SOCHOB $35.000 Socios FLASO USD$130.- No Socios $70.000 No Socios USD$150.-   Indicar como se enteró del Congreso   Pagina Web Afiche / Folleto Correspondencia directa Contacto personal Otro (por favor indicar)   * Datos Requeridos           Forma de Pago: Depósito o transferencia en cuenta corriente del Banco BBVA Nº 0504-0032-0100027075 Sociedad Chilena de Obesidad Rut:71355800-1. Enviar ficha de inscripción y copia de boleta de depósito al fono-fax 56 2 2411922 y/o mail informaciones@congresoschile.cl indicando el nombre del inscrito, monto depositado y fecha de depósito.